CASO 2: Metodología Reddita
En la búsqueda por la mejora continua en el desempeño de los planes de salud, se desarrolla una nueva metodología que parte del análisis de información estructurada y con énfasis en el rol de la gestión clínica.
Encontrar una herramienta para la evaluación:
En la búsqueda de herramientas con las que poder evaluar el rendimiento de un plan de salud, decidimos partir de un diagrama de radar que nos permitiera ver al mismo tiempo la distancia entre la situación actual y la ideal con base en una serie de parámetros clave.
Los diagramas de radar son muy útiles para comparar dos o más entidades en función de múltiples parámetros en un plano bidimensional. Los diferentes ejes a evaluar salen de un punto central común. En la mayoría de los casos, todos los ejes se distribuyen de forma equitativa y se dibujan uniformemente entre sí.
Asimismo, dentro del mismo diagrama se pueden incorporar los resultados para diferentes productos, o en diferentes cortes temporales. Dado que un gráfico de araña puede representar tanta información en un solo lugar, facilita la toma de decisiones basadas en datos. La clave radica en elegir los parámetros y elementos a comparar.
En el proyecto de Reedita, inicialmente definimos los cinco ejes y los criterios que sumarían puntos a cada uno de los ejes. Con esos criterios iniciales, desarrollamos dos niveles de evaluación: una autoevaluación –subjetiva– y otra evaluación –objetiva– basada en estándares que nosotros mismos aplicaríamos a un plan de salud.
Reddita fue pensada como una herramienta de medición y mejora continua en consultoría. Después de una primera evaluación, se podría continuar con un círculo virtuoso de mejora continua para que el pentágono, progresivamente, llegue todo lo posible a la periferia –ciento porciento de cumplimiento en cada eje–.
Creíamos firmemente que si un plan de salud encarara ese modelo con decisión podría obtener resultados significativos. Después de la primera evaluación, propondríamos una mejora en cada uno de los ejes, abordando diferentes criterios.
Aunque nunca llegamos al pentágono completo, eso no nos impidió generar un nuevo modelo para salud pública que llegamos una vez a probar en un municipio del Estado de Paraná.
Contexto y motivación:
El proyecto se desarrolló en las oficinas de Vínculo Médico en el año 2004 como una respuesta a una necesidad. En ese entonces, esa necesidad no era particularmente manifiesta.
Los planes de salud habitualmente tenían una visión sesgada en aspectos administrativos y contables. La relación con los clientes respondía fundamentalmente a la oferta de tecnología y a la reputación de su cartilla de prestadores. La viabilidad financiera dependía en algunos casos de barreras al acceso y en otros de una ajustada auditoría de la facturación; o bien, de ambas.
El desarrollo de tecnología de información en salud había encontrado su techo en las áreas clásicas, con algunos dominios de información que todavía no eran considerados en la gestión de salud. Se consideró que solo una adecuada gestión clínica podría ser capaz de contener el gasto creciente.
El desafío consistía en incorporar una visión clínico-epidemiológica orientada a gestionar problemas de salud, fortalecer la atención primaria y hacer hincapié en contar con adecuados sistemas de información que pudieran no solo analizar utilización y gasto, sino incorporar a la gobernanza de datos la “capa clínica” –problemas de salud, diagnósticos, estudios y otros–.
Objetivos del proyecto:
En primer lugar, se buscaba la mejora continua en el desempeño de los planes de salud a través del análisis de información estructurada y con énfasis en el rol de la gestión clínica.
Adicionalmente, también se esperaba:
- alinear los intereses de los financiadores con los prestadores,
- establecer programas de prevención cuantificables,
- promover una adecuada gestión de enfermedades,
- optimizar la relación con los clientes
- y controlar el gasto con criterios costo-efectivos de gestión.
Caso de salud pública: planificación y estrategia:
Un estado del sur de Brasil nos invitó a trabajar en la evaluación de su plan de salud. Con una trayectoria de más de cincuenta años en el mercado, generó centros propios para la atención de sus asociados –que para ese momento alcanzaban los setenta mil–. Desde el equipo de dirección manifestaron inicialmente la necesidad de desarrollo en gestión clínica y de mejora de la eficiencia. Con anterioridad, habían atravesado con anterioridad una experiencia insatisfactoria con la consultoría convencional.
Así fue como en noviembre de 2004 comenzó el Programa de Consultoría de este plan de salud en el que se implementó por primera vez en el terreno la Metodología Reddita.
Diseño del proyecto
La metodología aplicada constaba de un diagnóstico inicial al que seguían ciclos iterativos de planificación, implementación y evaluación. Se utilizaba una herramienta de medición que cuantificaba tanto el punto de partida como los progresos logrados. De esta forma se podían medir con un puntaje los avances en la mejora continua.
A través de este programa se efectuó un diagnóstico inicial en el plan y se establecieron las metas, de acuerdo a los resultados observados y estimando las posibilidades de la organización.
Los objetivos estratégicos iniciales se centraron principalmente en temas como:
- Intereses del financiador y los prestadores
- Participación activa de los prestadores en la gestión clínica
- Registro adecuado de la información
- Explotación de los datos
- Generación de conocimiento
- Comunicación
La ejecución:
El proyecto se desarrolló a lo largo de un año. Se generaron cuatro equipos que incluían funcionarios del plan de salud y se estableció un cronograma de trabajo sustentado en los procesos, los recursos humanos, la tecnología de la información y el modelo de datos, como se muestra en el esquema.
Los equipos se encargaron de las siguientes tareas.
- Agregar datos demográficos a los diagnósticos de internación, implementar sistema de codificación de diagnósticos en el área ambulatoria y establecer un mecanismo para identificar los pacientes con enfermedades crónicas.
- Revisar las historias clínicas y su relación con la codificación diagnóstica.
- Analizar el modelo CAHPS de investigación de satisfacción del usuario.
- Analizar la cadena de provisión de vacunas, adoptar estrategias de prevención evaluadas por instituciones internacionalmente reconocidas, desarrollar las evaluaciones de las tasas de utilización y de costos en relación con las variables demográficas y clínicas de los pacientes e iniciar el análisis de utilización por problemas específicos.
La organización enfrentó estos desafíos generando respuestas desiguales a las propuestas de cambio en distintas áreas.
Las áreas más receptivas lograron mayores avances. Solamente con una orientación relacionada con los planes de acción a seguir fue suficiente para guiar las acciones que originaron los cambios en la gestión de recursos humanos y procesos, mientras que otras, con estilos de gestión tradicional, mostraron menos progreso.
La falta de disponibilidad y de integración de algunos datos sobre utilización, gastos y datos clínicos, limitó la capacidad para realizar un análisis gerencial más preciso que acompañe las decisiones.
Los resultados obtenidos
Desde el punto de vista cualitativo se obtuvieron logros que podrían resumirse así.
- Implementación de la CIE-10 en consultas ambulatorias y egresos.
- Evaluación de la morbilidad ambulatoria y en internación.
- Incorporación progresiva de registros médicos electrónicos.
- Programa de enfermedades crónicas.
- Creación de un departamento de gestión clínica y epidemiológica.
Desde el punto de vista cuantitativo, con la medición a través del instrumento específico de Reddita, se pudieron graficar estos avances.
En la imagen se muestran el puntaje inicial de 179 –verde oscuro–, la meta a alcanzar 283 puntos –naranja– y el puntaje postintervención: 260 puntos –verde claro–.
En el caso de los parámetros de control del costo y gestión de enfermedades, se lograron avances que superaron las expectativas iniciales. En los otros, el rendimiento estuvo por debajo de las metas planteadas.
Factores clave de éxito:
La Agencia Nacional de Salud Suplementaria implanto en diciembre de 2004, para el sector privado de planes de salud, su Programa de Calificación. En la segunda fase del Programa de Calificación, los planes de salud fueron medidos con un índice –variando de 0,75 a 1–. Entonces, este Plan de Salud pudo mostrar una diferencia.
Solo el 45% de los planes en todo el territorio nacional brasilero estuvo en condiciones de ser evaluado. De las 906 empresas participantes en esta fase, nuestro cliente quedó dentro de los veinticuatro participantes que recibieron una calificaron “de 0,75 a 1”.
Cuando se consideraron solamente aquellas pertenecientes a la categoría medicina de grupo, otra vez, el Plan resultó una de las tres operadoras de planes de salud con mayor puntuación entre 667 participantes.
Una de las claves del éxito fue contar con un liderazgo claro en la gestión asistencial y una necesidad de avanzar en ese sentido. En el proyecto, estaba contemplado, además, la implementación plena de registros médicos electrónicos –Sinergis– que permitía incorporar información en tiempo real a través de datos críticos para consolidar estos logros.
En este caso, existió un claro alineamiento entre uno de los organismos reguladores y la iniciativa empresarial.
Conclusión del proyecto:
Un desafío creativo nos llevó a generar instrumentos de medición y llevar a la práctica aspectos concretos de consultoría, a pesar del reto que es pasar de la teoría a la acción. Además de ponderar el impacto en la organización, la experiencia resultó una gran fuente de aprendizaje, un desafío cultural y una experiencia enriquecedora desde el punto de vista humano.
Logramos presentar un trabajo analizando la experiencia con el modelo en la “ISQua Conference”, en Londres en 2006 y otro también en el mismo año, en el X Congresso Brasileiro de Informática em Saúde.
Nuestro entusiasmo con la experiencia nos llevó a desarrollar un nuevo modelo para el sector público. Generamos una nueva herramienta “Reddita Salud Pública” que tuvo su primer abordaje en un Municipio del estado de Paraná –Brasil–.
Cuando existen personas que pueden liderar cambios trascendentes, es importante brindarles todo el soporte necesario para que desarrollen sus potencialidades. Como contrapartida, el entusiasmo que generan las innovaciones no debería generar descuidos en otros aspectos más convencionales y debería propenderse a mantener un mayor equilibrio.
La asimetría que existió entre los grupos clásicos de gestión y los buenos resultados obtenidos por los de iniciativas clínico-epidemiológicas generó conflictos de intereses que dificultaron el desarrollo posterior del proyecto.
Reflexión final:
A veinte de años de haber iniciado este proyecto, aún hoy nos parece innovador si se lo compara con el grado de desarrollo en la gestión de muchos planes de salud. Quizás subestimamos el cambio cultural que implicaba en ese momento. El desarrollo del proyecto en todos sus aspectos conduciría a una posición de vanguardia y liderazgo que no era visibilizado por todo el personal.
Quizás hubiera sido mejor reducir las expectativas iniciales y avanzar en un rumbo más conservador. Permitirse un tiempo para que la organización madure en concordancia con la aceptación plena de los cambios propuestos.
Referencia
Oportunidades de melhora na gestão e projeções do impacto potencial dos Registros Médicos Eletrônicos. Experiência em dois planos de saúde
C Martinez Sagasta, E Vazquez, D Komar, L Ribas
