Inequidades en la Gestión

Cuando la diferencia se vuelve injusta

Hablar de inequidades en salud no es simplemente decir que dos grupos tienen resultados distintos. Algunas diferencias pueden ser biológicas, demográficas o aleatorias. Las inequidades, en cambio, son diferencias sistemáticas, evitables e injustas, asociadas con condiciones sociales, territoriales, económicas, étnico-raciales, de género, discapacidad o acceso desigual al sistema de salud.

Desde la gestión, esta distinción es decisiva. Una diferencia puede describirse; una inequidad exige una respuesta. Si una población tiene más mortalidad evitable, menor acceso oportuno, peor continuidad del cuidado o más barreras administrativas, el problema deja de ser solo epidemiológico y se convierte en una pregunta de planificación, financiamiento, organización y responsabilidad pública.

Por eso las inequidades no se gestionan mirando promedios generales. Se vuelven visibles cuando los datos se desagregan por territorio, edad, sexo, cobertura, nivel socioeconómico, ruralidad, raza, condición migratoria, discapacidad u otras variables relevantes.

Qué dice la evidencia

La evidencia revisada muestra que las inequidades aparecen en distintos puntos del recorrido sanitario: antes de llegar al servicio, durante el acceso, en la continuidad, en la calidad de la atención y en los desenlaces finales. No siempre se expresan como una gran brecha visible; a veces aparecen en demoras, distancia, coberturas incompletas, menor oportunidad diagnóstica o mayor carga de enfermedad en determinados territorios.

Los estudios también muestran que los indicadores sanitarios cambian cuando se cruzan con condiciones sociales y territoriales. Tasas de mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad, cobertura efectiva, internaciones evitables o distancia al servicio no son solo números técnicos. Son señales que permiten orientar decisiones.

Para el lector, la idea central es esta: una gestión con enfoque de equidad no espera que la demanda llegue sola. Busca activamente dónde están las brechas, quiénes quedan peor posicionados y qué parte del sistema puede modificar esa distribución desigual del riesgo.

Los promedios pueden ocultar el problema

Uno de los errores más frecuentes en gestión es conformarse con un promedio aceptable. Una cobertura global alta puede convivir con grupos que llegan tarde al control prenatal, municipios con peor acceso al parto, poblaciones rurales atendidas desde unidades urbanas o zonas donde una enfermedad crece mientras el promedio nacional mejora.

En la Amazonia brasileña, por ejemplo, la morbilidad por HIV/AIDS no siguió la tendencia nacional: mientras la tasa media de detección se redujo 9,4% en Brasil, aumentó 44,2% en el Norte y 24,1% en el Nordeste. Pará alcanzó 23,6 casos por 100.000 habitantes [1]. El dato importa porque muestra que la política sanitaria no puede basarse solo en la tendencia nacional.

La gestión necesita saber dónde mirar. Un promedio puede decir que el sistema avanza; la desagregación puede mostrar quién quedó atrás.

Acceso formal no siempre es acceso efectivo

Tener cobertura declarada no significa necesariamente poder usar servicios oportunos y resolutivos. En el norte de Brasil, un estudio sobre atención primaria en áreas rurales y urbanas mostró una cobertura asistencial global de 83,3%, pero con diferencias importantes entre estados: de 90% a 100% en Acre, Amapá, Roraima y Tocantins, frente a 50,5% en Pará y 60,5% en Amazonas [2].

Además, parte de la población rural era atendida desde unidades urbanas. Esto significa que el número de cobertura puede ocultar distancia, tiempos de traslado, barreras culturales, disponibilidad real de equipos y dificultades para sostener continuidad.

Para la gestión, la pregunta no es solo cuántas personas figuran cubiertas, sino cuántas pueden recibir atención cuando la necesitan, con qué oportunidad, con qué calidad y con qué continuidad.

El territorio también organiza el riesgo

Las inequidades tienen una dimensión geográfica muy concreta. Un estudio sobre 5.564 municipios brasileños analizó el acceso geográfico al parto hospitalario y su relación con mortalidad infantil. Solo 56% de los municipios tenían información vital adecuada para calcular mortalidad infantil, aunque representaban 72% de la población. La distancia entre municipio de residencia y municipio de internación se asoció con tamaño poblacional, ingreso per cápita y mortalidad infantil [3].

Esta evidencia tiene una consecuencia de gestión muy directa: planificar maternidades, transporte, redes de derivación, turnos, comunicación y referencia no es un asunto logístico menor. Puede modificar riesgo.

La geografía sanitaria no es un mapa neutro. Define tiempos, oportunidades y posibilidades reales de recibir cuidado.

Indicadores que orientan decisiones

No todos los indicadores sirven para lo mismo. Una tasa de mortalidad muestra desenlaces finales. Una tasa de incidencia detecta casos nuevos. La prevalencia muestra cuántas personas viven con una condición. La letalidad aproxima severidad, oportunidad diagnóstica o capacidad terapéutica. Una cobertura mide contacto o disponibilidad, pero no necesariamente calidad ni oportunidad.

En México, una evaluación de intervenciones de atención primaria vinculadas con salud maternoinfantil encontró coberturas nacionales entre 86,5% y 97,5%, pero con desigualdades entre entidades federativas según marginación municipal [4]. El problema no era ausencia de políticas, sino cobertura desigual de intervenciones esenciales.

En Mozambique, usando datos de la Demographic and Health Survey 2022-2023, solo 18,6% de las mujeres recibió las cuatro prestaciones maternas esenciales analizadas: controles prenatales adecuados, pruebas de laboratorio, parto con personal calificado y atención posnatal por personal calificado. El uso fue mayor entre mujeres con más riqueza y empoderamiento [5]. La lectura de gestión es clara: no basta con medir una prestación aislada; hay que mirar el recorrido completo.

Equidad y calidad no son temas separados

Las inequidades no se expresan solo en acceso. También aparecen en calidad, continuidad y resultados evitables. En mortalidad infantil, por ejemplo, los estudios que vinculan muertes con causas evitables por atención primaria muestran que el desenlace final puede reflejar fallas acumuladas de prevención, seguimiento, oportunidad y capacidad de la red [6].

En sífilis congénita, la incidencia funciona como marcador de fallas en el cuidado prenatal. No se trata solo de un evento infeccioso, sino de una señal sobre diagnóstico oportuno, tratamiento de la gestante, tratamiento de parejas, continuidad del control y coordinación del sistema [7].

Por eso equidad y calidad deben leerse juntas. Una intervención puede mejorar el promedio de calidad y, al mismo tiempo, dejar brechas persistentes en los grupos con más barreras.

Qué puede hacer la gestión

Gestionar inequidades implica convertir indicadores en decisiones. Si una zona tiene peor mortalidad materna o infantil, la respuesta puede requerir reorganizar redes, fortalecer primer nivel, mejorar transporte sanitario, revisar derivaciones, redistribuir recursos o priorizar seguimiento activo.

Si un grupo accede menos al prenatal temprano, la solución no es solo informar mejor. Puede exigir horarios extendidos, búsqueda activa, equipos comunitarios, reducción de barreras administrativas, adaptación cultural, comunicación clara y monitoreo específico.

Si una herramienta digital mejora acceso para algunos pero excluye a otros, la gestión debe ofrecer canales alternativos, alfabetización digital, accesibilidad, soporte y seguimiento de uso por grupo poblacional.

El punto no es tratar igual a poblaciones desiguales, sino asignar atención, recursos y seguimiento según necesidades reales.

Riesgos de una mala lectura

Los indicadores de inequidad también pueden usarse mal. Comparar instituciones sin considerar contexto puede castigar a quienes atienden poblaciones más vulnerables. Pero usar el contexto como excusa para no intervenir también reproduce la inequidad.

La salida está en combinar indicadores. Mortalidad, morbilidad, cobertura, distancia, oportunidad, continuidad, calidad y características sociales deben leerse en conjunto. Así se evita confundir una baja demanda con baja necesidad, o una alta utilización con buen acceso.

La gestión con enfoque de equidad necesita datos desagregados, pero también capacidad para actuar sobre ellos. Medir sin intervenir puede volver visible la injusticia sin corregirla.

Síntesis

Las inequidades en salud son diferencias injustas que pueden medirse y, por eso mismo, gestionarse. No están solo en los resultados finales; también aparecen en el acceso, la oportunidad, la continuidad, la calidad y la carga administrativa que el sistema impone a las personas.

Una mirada de gestión transforma las tasas en preguntas: quién queda afuera, dónde está la barrera, qué resultado empeora, qué decisión organizacional lo sostiene y qué cambio podría reducir la brecha.

Gestionar con enfoque de equidad no significa tratar a todos igual. Significa identificar quiénes necesitan más, dónde están las barreras y qué decisiones pueden corregirlas.

Referencias

1. Pinheiro AS. Morbidade por HIV e AIDS na região amazônida: análise temporal / HIV and AIDS morbidity in the Amazon region: temporal analysis. Belém; 2019. biblio-1592310.
2. Garnelo L, Lima JG, Rocha ESC, Herkrath FJ. Acesso e cobertura da Atenção Primária à Saúde para populações rurais e urbanas na região norte do Brasil. Saúde em Debate. 2018. doi: 10.1590/0103-11042018s106.
3. Almeida WS, Szwarcwald CL. Infant mortality and geographic access to childbirth in Brazilian municipalities. Revista de Saúde Pública. 2012. PMID: 22218760.
4. Ramírez-Tirado LA, Tirado-Gómez LL, López-Cervantes M. Desigualdad en intervenciones de atención primaria para el cuidado de la salud maternoinfantil en México. Revista Panamericana de Salud Pública. 2014. doi: 10.1590/S1020-49892014000400001.
5. Muhajarine N, Shakurun N, Ahmed MS, Andre F, Chicumbe S. Inequalities and factors associated with maternal healthcare services utilisation in Mozambique: evidence from the Demographic and Health Survey 2022-2023. BMJ Global Health. 2025. doi: 10.1136/bmjgh-2024-018121.
6. Justino DCP. Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil. Natal; 2018. biblio-1442646.
7. Costa IB. Sífilis congênita no Brasil e indicadores propostos pela Rede Cegonha no âmbito do cuidado pré-natal. Natal; 2022. biblio-1435272.
8. Dantas MNP. Iniquidades nos serviços de saúde brasileiros: uma análise do acesso e da discriminação racial a partir da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013. Natal; 2019. biblio-1442452.
9. Silva Júnior FJG, Monteiro CFS, Reichert APS, et al. Casos, óbitos e letalidade por COVID-19: análise de dados sociais e assistenciais do Nordeste brasileiro. Revista de Enfermagem da UFPI. 2023. doi: 10.26694/reufpi.v12i1.4228.